Jesi Basket Heroes 2.0: Modulo Iscrizione

Nome squadra


1° Giocatore (Capitano)

Nome
Cognome
Data di nascita
Luogo di nascita
Residenza
Tesserato/Amatore
Squadra Campionato 2015/16
Serie Campionato 2015/16
Telefono
Email


2° Giocatore

Nome
Cognome
Data di nascita
Luogo di nascita
Residenza
Email
Tesserato/Amatore
Squadra Campionato 2015/16
Serie Campionato 2015/16


3° Giocatore

Nome
Cognome
Data di nascita
Luogo di nascita
Residenza
Email
Tesserato/Amatore
Squadra Campionato 2015/16
Serie Campionato 2015/16


4° Giocatore

Nome
Cognome
Data di nascita
Luogo di nascita
Residenza
Email
Tesserato/Amatore
Squadra Campionato 2015/16
Serie Campionato 2015/16


Ricevuta Bonifico

Note

Accetto il trattamenento dei dati ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003


Sei umano?


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